Derechos sexuales y reproductivos en la atención primaria de salud

Resumen:
En 1994, el Estado chileno firmó un acuerdo internacional comprometiéndose a adoptar iniciativas que garanticen los derechos sexuales y reproductivos. Un instrumento para ello es el programa Control de Regulación de Fecundidad, de la atención primaria de salud, que busca informar sobre temas asociados a la reproducción y suministrar métodos anticonceptivos. Este artículo se basa en una evaluación del uso y calidad percibida de este programa, realizada utilizando datos de las fichas médicas y entrevistas a usuarias de dos consultorios. Los resultados indican falencias en la difusión de esta iniciativa -especialmente entre menores de edad y hombres- y en la información entregada sobre métodos anticonceptivos y las ETS. Finalmente, se realizan algunas propuestas para mejorar el programa y así contribuir al ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos.[1]

Palabras claves: Derechos sexuales y reproductivos, atención primaria, política pública.

Abstract:
In 1994, the Chilean state signed an international agreement to adopt actions in order to guarantee sexual and reproductive rights. One public program that seeks to achieve this goal is the “Fecundity Regulation Control”. Its objective is to give information about reproductionand to supply contraceptive methods. This article is based on an evaluation about use and perceived quality of that program, using medical information and interviews with female users of two primary care centers. Results suggest that there are problems in the program’sdissemination, especially among under-age and male users. Also, there are misinformation problems about contraception and STDs. Finally, we advance some proposals that might improve this program and allow a real exercise of sexual and reproductive rights.

Key words: Sexual and reproductive rights, primary care centers, public policy.

Ignacia Valdivieso Cariola. Socióloga, estudiante tesista del Magíster en Estudios Género y Cultura, mención Humanidades de la Universidad de Chile. Correo electrónico: mvaldivieso@gmail.com

Derechos sexuales y reproductivos.

La protección de la salud sexual y reproductiva de las personas se ha constituido como un problema social reconocido por diversos organismos internacionales. Ya en 1968 se discutió el concepto de salud reproductiva, el cual se fue desarrollando en distintas conferencias mundiales, donde se evidenció la necesidad de incluir los derechos sexuales y reproductivos entre los Derechos Humanos, dados los índices de embarazo no deseado, aborto inducido y transmisión de enfermedades por vía sexual.

Los derechos sexuales y reproductivos (en adelante DSR) se definen como:

El derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número y espaciamiento de los hijos y a disponer de información, educación y los medios para ellos; el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva; el derecho a adoptar decisiones sobre la reproducción sin sufrir discriminación, coerción ni violencia (Valdés, Faúndez, 1997:9).

En la Conferencia de Población y Desarrollo de El Cairo de 1994, Chile firmó un acuerdo internacional donde se compromete a trabajar por un conjunto de metas y mecanismos que hagan posible el ejercicio de estos derechos. Allí se reafirma el derecho de todas las personas a servicios de buena calidad de atención en salud; se reconoce el papel central de la sexualidad y las relaciones entre hombres y mujeres en la salud y derechos de la mujer; y se afirma que los hombres deben asumir la responsabilidad de su comportamiento sexual, su fecundidad, las de enfermedades de transmisión sexual (en adelante ETS) y el bienestar de sus compañeras y los hijos que procrean (Ibíd.:11).

En nuestro país, la entrega de métodos anticonceptivos en el servicio público de salud comenzó en 1965, con el programa de Planificación Familiar del entonces Servicio Nacional de Salud (Jiles, Rojas, 1992:131). Sin embargo, al igual que en el resto de Latinoamérica, las políticas de planificación familiar fueron criticadas por responder más a objetivos poblacionales que al reconocimiento de los derechos de las personas a determinar el número y espaciamiento de sus hijos (Gysling, 1994). Asimismo, se ha señalado que los estudios sobre sexualidad y reproducción desde la perspectiva de las mujeres no han sido considerados en el diseño de las políticas de planificación familiar. Más bien, en este diseño, ha predominado una perspectiva masculina, de corte tecnocrático y buscando consensos con diferentes sectores de la sociedad. De Barbieri (1991:12) critica respecto de estas políticas que: 1) la planificación familiar y el control de la fecundidad es una práctica que recae en las mujeres. A los varones no se les convoca a controlar su fecundidad. 2) El acceso a la anticoncepción se centra en la fecundidad marital, quedando los y las jóvenes solteros carentes de información y acceso a los servicios. 3) No hay disponibilidad de todos los anticonceptivos, hay poca difusión de los métodos de barrera y baja investigación sobre ellos. 4) Se tiende a matrizar la reproducción entre los 20 y 35 años de edad de las mujeres, reduciendo la vida fértil a 15 años. 5) La penalización y clandestinidad del aborto impiden que las mujeres ejerzan en plenitud los derechos a la determinación libre del momento y número de sus maternidades. 6) El maltrato al que son sometidas las mujeres en particular las de sectores populares por parte de los agentes de los servicios de salud; el machismo, el racismo y el clasismo permean estas relaciones entre servidores/as y usuarias.

El Programa “Control de Regulación de Fecundidad”

En 1994, el Ministerio de Salud de Chile decidió transformar su tradicional Programa de Salud Materna y Perinatal en el Programa Salud de la Mujer, que, sin descuidar las acciones de protección del proceso reproductivo, se propuso agregar aspectos no reproductivos (salud mental, salud laboral, atención en el período posmenopáusico) e incorporar el enfoque de género en las actividades programáticas. El propósito de este Programa es:

Contribuir al desarrollo integral, físico, mental y social de la mujer, en todas las etapas de su ciclo vital, desde una perspectiva que contemple los diversos aspectos relacionados con la salud de la mujer, con un enfoque de riesgo que contemple la promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y autocuidado de su salud (Minsal, 1997:21).

Entre sus actividades programáticas se encuentra el “Control de Regulación de Fecundidad” (en adelante CRF), definido como la “atención integral proporcionada en forma oportuna y confidencial a la mujer y/o a la pareja en edad fértil que desea regular su fecundidad”. Sus objetivos son:
1. Informar a la mujer y/o su pareja sobre tipos, características y disponibilidad de los métodos de regulación de la fecundidad y aspectos relacionados con planificación familiar.
2. Permitir que la mujer y/o su pareja decidan libre e informadamente sobre la práctica de la regulación de la fecundidad y el método a usar.
3. Prescribir y controlar el uso del método anticonceptivo elegido por las usuarias.
4. Asegurar a las usuarias la continuidad de la atención y el suministro de insumos de regulación de fecundidad.
5. Promover la prevención del VIH/SIDA a través de consejería y evaluación de la exposición al riesgo propio y de la pareja; consentimiento informado.

Si bien el CRF comenzó a implementarse desde 1997, hasta el año 2005 no se habían realizado estudios sobre su funcionamiento en aspectos como información, acceso, calidad de atención, métodos anticonceptivos, esterilización, etc., desconociéndose el alcance e impacto del Control de Regulación de Fecundidad en la población. Por ello, el año 2005, en el marco de mi tesis de pregrado, realicé una investigación para dar cuenta del estado de los derechos sexuales y reproductivos, a partir de la evaluación del Control de Regulación de Fecundidad del Programa Salud Mujer. El objetivo general de la investigación fue describir y evaluar los conocimientos, actitudes, conductas, valores y percepciones respecto de sexualidad, Derechos Sexuales y Reproductivos, y roles sexuales de las usuarias del Control de Regulación de Fecundidad (CRF) del Programa Salud Mujer.

En este artículo se presentan los resultados y conclusiones del estudio en relación a la evaluación del programa, dejando fuera –por razones de espacio- los aspectos referidos a las percepciones y significados de la sexualidad y de los roles de género de las entrevistadas.

Metodología y muestra.

La investigación consideró el CRF de dos consultorios: el Centro de Salud Familiar San Joaquín (en adelante CSFSJ), de la comuna de San Joaquín y el Consultorio Amador Neghme Rodríguez (en adelante CANR), de la comuna Pedro Aguirre Cerda, ambos de la Región Metropolitana [2]. Se escogieron dichas comunas y consultorios a petición de la Dirección del Servicio de Salud Metropolitano Sur, entidad que financió parte de la investigación.

El estudio comprendió una parte cuantitativa y otra cualitativa. La metodología cuantitativa consistió en recoger los datos de las fichas médicas de las usuarias para describir el uso del Control de Regulación de Fecundidad. La muestra correspondió a todas las usuarias del CRF en un sector de cada consultorio estudiado, considerando 547 fichas médicas de las usuarias del Centro de Salud Familiar San Joaquín y 578 fichas del Consultorio Amador Nehgme Rodríguez. Los sectores que usan las usuarias dependen de la unidad vecinal en que viven. En el CSFSJ se escogió el sector estudiado por razones de acceso. En el CANR, en tanto, se eligió aquel sector cuyas unidades vecinales son más heterogéneas y por lo tanto más representativas de la población total.

La fase cualitativa consistió en entrevistas en profundidad a usuarias entre 15 y 35 años de ambos consultorios, a fin de evaluar diferentes dimensiones del CRF, tales como la percepción de la calidad de la atención, las actitudes de las usuarias ante los Derechos Sexuales y Reproductivos, los conocimientos adquiridos y sus conductas sexuales [3]. Se utilizó un muestreo intencional que consideró ocho usuarias del CRF de cada consultorio. Al término de las entrevistas se aplicó una encuesta de evaluación del Control de Regulación de Fecundidad a las entrevistadas, donde ellas ponían notas de 1 a 7 a diferentes aspectos del CRF.

Cabe señalar que no se entrevistó a hombres porque, de acuerdo al análisis cuantitativo, éstos constituyen un porcentaje demasiado pequeño: en el Centro de San Joaquín no se encontraron hombres inscritos, y en el de Pedro Aguirre Cerda los hombres representaban el 0,5% del total de usuarias/os del sector estudiado. La edad comprendida en la muestra respondió sólo a criterios de tiempo y dinero, pues considero que la edad reproductiva supera ampliamente el rango incluido en esta investigación.

Resultados y Conclusiones

Uso y efectividad del CRF como política pública
El análisis cuantitativo arrojó que el Control de Regulación de Fecundidad presenta una baja asistencia de usuarias menores de edad: 2,7% en el CANR y 1,2% en el CSFSJ. Estos porcentajes no dicen relación con las estadísticas del Instituto Nacional de la Juventud, que en la fecha de la investigación había encontrado que el 33,1% de los jóvenes entre 15 y 18 años habían tenido relaciones sexuales y que el 6% de mujeres entre 15 y 17 años habían tenido hijos (INJUV, 2004). Por su parte, el análisis cualitativo demostró que el programa no difunde sus actividades a través de los colegios ni otros medios dirigidos especialmente a los y las adolescentes. Las usuarias o bien no se enteran de la existencia del CRF hasta cuando se han embarazado, o bien se enteran a través de contactos personales. Esto puede ser interpretado como una falta de legitimación y difusión tanto de la sexualidad adolescente como del uso de métodos anticonceptivos en esta población.

Se ha demostrado que el embarazo adolescente puede conllevar riesgos en la salud de las mujeres, así como impedir que éstas desarrollen sus proyectos de vida. Asimismo, las mujeres son las más perjudicadas en esta situación, en tanto los hombres no siempre asumen la responsabilidad de la paternidad y ellas se ven en la necesidad de dejar sus estudios y/o abandonar su trabajo, lo que en los estratos más bajos tiende a reproducir el círculo de la pobreza (Rossetti, 1997). El análisis de género, en este sentido, demuestra que la exclusión de los más jóvenes de los programas de salud reproductiva, puede contribuir tanto a la desigualdad de clase como a la de género, en tanto los embarazos no deseados limitan las oportunidades educacionales y laborales de las mujeres. Ya sea por omisión o por intención deliberada, los y las más jóvenes que han iniciado su vida sexual, no están incorporados explícitamente como parte de la población objetivo del CRF, prevaleciendo un enfoque adultocentrista en su implementación. Este vacío constituye una primera restricción a la efectividad de esta política de salud.

Por otra parte, el estudio detectó que en ambos consultorios, más del 50% corresponde a usuarias no casadas, lo que está mostrando que el matrimonio no es un requisito para desear regular la fecundidad. La proporción de mujeres no casadas da cuenta de que el cambio de rótulo de Programa de Planificación Familiar a Control de Regulación de Fecundidad, concuerda con el perfil de sus usuarias. Asimismo, es un acierto descartar el antiguo rótulo Paternidad Responsable, pues el 13,3% y 9,9% de las usuarias del CANR y del CSFSJ respectivamente, no tiene hijos.

El análisis cuantitativo reveló además que el 54,7% de las usuarias del Centro de Saud Familiar San Joaquín y el 40,3% de las del Consultorio Amador Neghme Rodríguez se inscribió estando embarazada o después de haber tenido algún parto, evidenciando que la regulación de la fecundidad mediante este servicio público comienza, en muchas usuarias, luego de haber concebido alguna vez. Esto fue reafirmado en las entrevistas, pues se encontraron discursos referentes a la creencia de que el Control de Regulación de Fecundidad estaba destinado solamente a mujeres embarazadas, de modo que las mujeres no asistían a él para programar sus embarazos, sino para controlarlos una vez que se embarazaban. Este hallazgo permite concluir que el CRF tiene importantes falencias en su difusión, ya que parte de la población no sabe que el servicio es para todo aquel que desee regular la fertilidad. Así, una segunda restricción a la política de salud es que el CRF no logra trascender del foco primordial de las familias -mujeres con uno o más hijos- y especialmente de las mujeres adultas.

En los sectores examinados, los usuarios hombres representan el 0% y el 0,5% del total en el CSFSJ y el CANR respectivamente. Además, en el análisis cualitativo se encontraron discursos en que las usuarias desconocen el acceso masculino al programa, por lo que se puede concluir que existe una importante falencia en esta actividad en cuanto a su promoción entre usuarios varones. El hecho de que el Control de Regulación de Fecundidad sea parte del Programa Salud Mujer, y no una actividad independiente, viene a reproducir la exclusión de los hombres en la labor reproductiva; les resta las responsabilidades a ellos, dejando que la fecundidad sea un ámbito de acción y decisión exclusivamente femenino.

También se encontró que en el Centro de San Joaquín, de cada diez usuarias que se inscriben en el CRF, casi la mitad deserta. Sería interesante realizar nuevas investigaciones con la población que abandona el Control para conocer y comprender las razones por las que se deja de asistir, y de esta forma, investigar las carencias y/o defectos que pueden influir en la deserción. Por su parte, en el Centro Amador Neghme Rodríguez no fue posible obtener la tasa de deserción, puesto que las fichas médicas de las usuarias activas no están separadas de las inactivas.

Conocimientos, aplicación de los conocimientos y necesidad de información
Las entrevistas revelaron que en ambos consultorios los aprendizajes de las usuarias se refieren a cómo se usan algunos métodos anticonceptivos, pero no a cómo éstos impiden el embarazo o a cuánto tiempo dura su eficacia, ni siquiera aquellos que las mismas entrevistadas utilizan. Además, las usuarias mostraron importantes vacíos de conocimientos respecto del ciclo menstrual, que pueden implicar o habían implicado, embarazos no deseados y/o conductas sexuales de riesgo. También se encontró desconocimiento respecto del uso y acceso a la Píldora Anticonceptiva de Emergencia (PAE) y al derecho de esterilización en la salud pública.

Los conocimientos sobre enfermedades de transmisión sexual son generales y vagos. De hecho, en las encuestas de evaluación del CRF señalan que las usuarias quisieran mayor información respecto de ellas y su transmisión. Si bien aquellas del CSFSJ muestran más conocimientos referidos a la salud sexual que las del CANR, en ninguno de los consultorios prevalecían actitudes y conductas acordes con esos conocimientos, puesto que se encontró que no siempre usan condón, no acostumbran a pedir exámenes de VIH/SIDA a sus parejas, ni tampoco ellas se lo realizan por iniciativa propia. Las entrevistadas enfocan el cuidado de la salud sexual principalmente a no ser infieles, aunque no se observaron actitudes realmente estrictas con sus parejas en esta temática y se refieren a la pareja única como a un tema valórico antes que de salud.

Las mujeres afirman que no adquirieron sus conocimientos en el consultorio, sino en el colegio y a través de los medios de comunicación. Señalan que quisieran mayor información y éste es uno de los aspectos peor evaluados en las encuestas: mientras la nota general promedio puesta al CRF en el Centro de San Joaquín es 6,2 y en el Consultorio Amador Neghme Rodríguez, 5,7, la información entregada por las matronas obtuvo en promedio un 4,3 y 5,0 respectivamente. Junto a esto, se encontró que las usuarias que evidenciaron mayores conocimientos, señalaron el colegio y el Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral del Adolescente como principales fuentes de información. Estas usuarias son además aquellas que han planificado exitosamente sus embarazos. En este sentido se puede concluir que los conocimientos adquiridos por vías formales de educación tienen mayor efectividad y resonancia que aquellos provenientes del Control de Regulación de Fecundidad. Los desconocimientos encontrados implican una falencia en el CRF en relación con los Derechos Sexuales y Reproductivos, en tanto no se otorga la información necesaria para la libre decisión del número y espaciamiento de los hijos.

Algunas entrevistadas señalaron saber “harto” sobre salud sexual, pero en las conversaciones se mostró que no aplicaban esos conocimientos a su vida cotidiana. Asimismo, presentaban actitudes de no preguntar ni pedir más información, ya sea por vergüenza o falta de interés. En cambio, las usuarias que evidencian mayor instrucción, presentan también mayor motivación por adquirir nuevos aprendizajes. Cabe concluir entonces que los conocimientos no sólo son útiles para aplicarlos a la vida cotidiana, sino además para motivar a las mujeres a comprender mejor e interesarse más por el funcionamiento de su organismo y las alternativas médicas existentes en relación con la sexualidad y la reproducción.

Estos hallazgos muestran la necesidad de acompañar la información sobre anticoncepción otorgada en el consultorio, con la educación de las usuarias respecto de tener actitudes de responsabilidad con su propio cuerpo, conociendo su funcionamiento y sus ciclos, así como también el significado de la fecundidad y cómo pueden regularla. Para que los métodos anticonceptivos sean realmente efectivos, es necesario que las mujeres que desean regular su fecundidad comprendan que tener una actitud inquieta, cuestionarse las creencias populares y buscar nuevos conocimientos sobre sexualidad y reproducción, es su propia responsabilidad. Sin embargo, entender esta responsabilidad no es una tarea individual,sino que debe ser promovida y reforzada por matronas y doctores, en tanto educadores en sexualidad. En este sentido, se evidencia que la salud sexual y reproductiva de la población requiere ser asumida como una responsabilidad mutua, entre la institucionalidad estatal y los individuos.

Por otro lado, se detectó que el tema de las enfermedades de transmisión sexual (en adelante ETS) es tratado por las matronas en forma desigual entre las usuarias. El problema no es abordado con las mujeres casadas, bajo el entendido de que con pareja estable no existe riesgo de transmisión de enfermedades. Sin embargo, pareja estable no siempre significa pareja única, de modo que la información debe entregarse en forma igual. También se encontró confusión respecto de las enfermedades que detectan los exámenes realizados en el CRF.

Cabe señalar aquí las diferencias halladas según el nivel educacional de las usuarias entrevistadas. En los discursos, los desconocimientos en relación con los distintos métodos anticonceptivos, el ciclo menstrual, las ETS y los Derechos Sexuales y Reproductivos, se encontraron tanto en usuarias que habían completado la educación media como en las que no lo habían hecho. Lo que sí se pudo distinguir claramente es que las mujeres con educación superior muestran más conocimientos y los aplican en mayor medida a su vida cotidiana, de modo que ésta puede ser una variable que conforma un perfil de usuarias que comprende y aplica mejor los conocimientos otorgados en el Control de Regulación de Fecundidad. Dado que en las universidades no se enseña sexualidad, cabe la hipótesis de que no es la educación universitaria la variable que hace la diferencia, sino las variables previas que hicieron que ellas llegaran a la educación superior como un mayor nivel cultural de la familia, alto interés personal en los estudios, pertenecer a una familia más motivadora o facilitadora de oportunidades a las hijas mujeres, haber sido mejores alumnas, etc. Todo esto, bajo el supuesto de que si son usuarias de los mismos consultorios, tienen similar nivel socioeconómico.

La importancia de la información reside en que, desde la perspectiva de los DSR, ésta es un derecho y sin ella no es posible decidir libre y responsablemente el número y espaciamiento de los hijos. Que la población no tenga información ni acceso reales a los métodos anticonceptivos muestra que los acuerdos de El Cairo y Beijing no han sido efectivamente aplicados. Cabe interpretar que la política y sus acciones no son suficientemente potentes como para superar las barreras culturales que dificultan la promoción de la salud sexual y reproductiva. Aunque se firmen acuerdos internacionales, aunque exista voluntad política, la población no podrá ejercer efectivamente sus derechos reproductivos, si el personal de salud no puede o no sabe dialogar sobre sexualidad, ni otorgar los conocimientos necesarios para que hombres y mujeres tomen decisiones informadas. Así, resulta fundamental la capacitación de los funcionarios para que conozcan e incorporen los DSR dentro de su quehacer cotidiano.

Por otra parte, se halló que las entrevistadas expresan carencias en relación con estos derechos que podrían estar dando cuenta de que la legislación chilena no responde a las demandas reales de la población. Así, se encontró: 1) ignorancia respecto de los procedimientos para el uso de la Píldora Anticonceptiva de Emergencia; 2) necesidad de que los consultorios entreguen esta píldora, como una forma de equidad social; 3) apuro por legalizar el aborto en algunos casos de malformación o violación; 4) necesidad de que la Iglesia no interfiera en las Políticas de Salud; y 5) se reclama la coerción hacia el aborto experimentada por una usuaria por parte de los padres.

Todo esto puede constatar los planteamientos de De Barbieri (1992) respecto de la existencia de una apropiación del cuerpo y de la capacidad reproductiva de las mujeres, ya que no son ellas quienes toman las decisiones en relación con éstos, sino que son autoridades políticas -principalmente masculinas-, guiadas por ideales de reproducción de ciertos grupos y no por las necesidades de la población.

Sería interesante realizar nuevos estudios, idealmente representativos de todas las mujeres chilenas, que abarquen las necesidades respecto de las políticas estatales sobre sexualidad y reproducción, como una forma de contribuir al mejoramiento de los programas de salud y educación en relación con los Derechos Sexuales y Reproductivos.

Conductas sexuales
De acuerdo con las entrevistas, las conductas sexuales de las usuarias de ambos consultorios eran mayoritariamente descuidadas en cuanto al uso de anticonceptivos y la prevención de enfermedades de transmisión sexual, antes de la inscripción en el CRF. Se detectó que los controles han sido efectivos, en tanto la mayoría de las usuarias comenzó a utilizar métodos anticonceptivos y comprendió la responsabilidad y la libertad que ellos otorgan. Sin embargo, en ninguno de los consultorios se encontró que las usuarias mostraran cambios en sus conductas frente a la prevención de las ETS. Ni antes ni después del Control de Regulación de Fecundidad, han pedido exámenes a sus nuevas parejas, y/o exigido el uso del condón para estos fines. Si bien estas conductas pueden ser explicadas por barreras culturales, de todas formas el CRF no logra sobrepasarlas para asegurar con ello un mejoramiento en la salud sexual y reproductiva. Cabe concluir entonces que el CRF de ambos consultorios influye positivamente en la motivación y el acceso de las usuarias para el empleo de métodos anticonceptivos, en tanto las usuarias efectivamente modifican sus conductas en relación con ellos. Sin embargo, esto no es aplicable a sus conocimientos ni a sus conductas referidas a la prevención de enfermedades venéreas.

Evaluación del CRF
En los discursos de las usuarias de ambos consultorios se observó una alta valoración por una primera consulta explicativa e informativa, donde es posible aprender sobre las alternativas de métodos anticonceptivos y luego elegir. Sin embargo, se encontraron pocas usuarias que habían tenido esa experiencia. Varias usuarias señalaron que la consulta es corta, la información es poca, y que no hay alternativas de anticonceptivos para elegir.

Respecto de la percepción de las usuarias sobre la calidad de la atención, en ambos consultorios se describe como muy positivo el trato de las matronas y la confianza generada en la consulta, se valora la limpieza y presentación del consultorio. Los discursos enfatizan en la importancia de la información sobre las alternativas de métodos anticonceptivos y ETS, junto con valorar la posibilidad que la consulta otorga para aclarar dudas. También se estima el tiempo de la consulta con las matronas, dado que permite generar mayor confianza y realizar más preguntas. En este sentido, se puede hacer una diferencia entre el trato y la información; mientras la información suministrada por el CRF no es suficiente, el trato por parte de las matronas es bien evaluado.

En relación con los aspectos negativos de la calidad de la atención, en ambos consultorios se critica la falta de información, se describen determinados problemas con las matronas y se evalúa negativamente el personal de ingreso por dar malos tratos a las personas.

Esto se puede interpretar desde una visión pragmática por parte de las usuarias, bajo el argumento no atienden tan bien, pero solucionan el problema, pues si bien la información otorgada y las alternativas de métodos anticonceptivos no les parecen suficientes, pueden tener una vida sexual activa sin riesgo de embarazarse. Sería interesante aplicar la encuesta de calidad de la atención a una muestra representativa de las usuarias para obtener resultados generalizables a la población. Con todo, cabe rescatar el hecho de que en ambos consultorios se valora y evalúa mejor el trato humano de funcionarios/as que la información otorgada.

Conclusiones y Propuestas

La investigación realizada permite concluir que el programa público de salud para fomentar la toma de decisiones informada respecto de la fertilidad presenta una serie de falencias, sobre todo en cuanto a la difusión de su existencia y la inclusión de menores de edad y hombres. Si bien el cambio de rótulo de esta actividad, así como los objetivos que se propone con ella consideran la participación masculina en la fecundidad, la implementación del programa parece más bien reforzar la noción de que las mujeres (adultas) son las responsables del control de la reproducción. Esto tiene evidentes consecuencias en términos de equidad de género, en tanto se reduce el espacio de desarrollo de las mujeres en esferas distintas de la familia. Asimismo, se refuerza el lugar de los hombres fuera del ámbito de la reproducción, transmitiendo un modelo desigual hacia los hijos.

El Estado, en cuanto propulsor y administrador de una iniciativa pública, tiene un rol ineludible en la implementación de este programa. En primer lugar, en términos de salud pública, pues los consultorios son visitados especialmente por personas con escaso acceso a la atención privada, educación de peor calidad y menos años de estudio. Las carencias de conocimientos, la necesidad de métodos anticonceptivos y falta de información respecto de las enfermedades sexuales evidencia el apuro por mejorar los programas de intervención.

Pero además, dado sus compromisos internacionales, el Estado tiene la responsabilidad de asegurar mediante sus programas el ejercicio de los Derechos Sexuales y Reproductivos. No se trata solamente de implementar eficazmente una política, sino de diseñar la política en función de la equidad socioeconómica y de género que significa la libre decisión del número y espaciamiento de los hijos, sin discriminación y fomentando la responsabilidad masculina en estas decisiones. En este sentido, debieran realizarse mejoras significativas al programa e implementar evaluaciones periódicas que funcionen como un barómetro tanto de la calidad de la salud pública como de su contribución a la equidad de género.

A partir de los resultados y conclusiones de la investigación, presento algunas recomendaciones para el diseño y manejo del Control de Regulación de Fecundidad, buscando aportar así al ejercicio de los Derechos Sexuales y Reproductivos. Cabe señalar que gran parte de estas recomendaciones fueron realizadas en 2005 al Servicio de Salud Metropolitano Sur, pero no se cuenta con información respecto de su aplicación, ni en cuanto a documentos oficiales ni a investigaciones posteriores. Sería relevante, en este sentido, repetir el estudio realizado luego de cinco años, a fin de conocer los posibles avances o estancamientos en la calidad del programa evaluado.

Mejorar la difusión del Control de Regulación de Fecundidad para aumentar la efectividad del programa. La difusión debiera enfatizar en tres tipos de público objetivo. Primero, destacar el derecho a usar el CRF en menores de edad, contribuyendo a la disminución del embarazo no deseado. El análisis de género demuestra que la exclusión de los más jóvenes de los programas de salud reproductiva, puede contribuir a la desigualdad de género, en tanto los embarazos no deseados limitan las oportunidades educacionales y laborales sobre todo de las mujeres.

Segundo, es importante trascender el enfoque primordial de las familias y difundir el uso del CRF entre las mujeres sin hijos. Dada la percepción de que el CRF es sólo para embarazadas, es necesario enfatizar que su población objetivo corresponde a todas las personas que deseen regular su fecundidad y no exclusivamente a las mujeres o a las mujeres embarazadas.

Finalmente, es fundamental difundir el CRF entre los hombres, incentivando a que éstos se sientan responsables de su salud sexual y de la regulación de su fertilidad. Asimismo, el CRF debiera independizarse del Programa Salud Mujer, pues bajo este alero se confirma y reproduce la división sexual de las tareas en torno a la reproducción.

Se debiera difundir tanto la existencia como los objetivos del CRF. Sería ideal que las clases de sexualidad -que no son obligatorias, y eso es otro problema- o de orientación, por currículum, incluyeran información sobre este programa de salud. Urge informar sobre la posibilidad que tienen tanto hombres como mujeres de ser atendidos sin discriminación en el consultorio. El trabajo conjunto entre colegios y consultorios podría constituir una herramienta muy efectiva para la disminución de los embarazos no planificados. Además, sería recomendable exhibir afiches en colegios y consultorios, avisando la oportunidad de recurrir al consultorio, para buscar información y métodos anticonceptivos gratuitos.

Incrementar los niveles de conocimientos de las usuarias y responder a sus demandas por mayor información. Sería recomendable que en la primera consulta, las matronas expliquen a las mujeres por qué deben regular su fecundidad; preguntarles qué dificultades concretas les traería un embarazo y buscar que las usuarias se sientan responsables de los anticonceptivos que utilizan.

Se propone elaborar una pauta con los temas que las matronas deberían tratar con todas las usuarias al momento de inscribirse en el CRF. Esta pauta debiera incluir el ciclo menstrual; los diferentes métodos anticonceptivos, la forma de usarlos, sus efectos y funcionamiento para impedir los embarazos; las enfermedades de transmisión sexual más comunes y sus métodos de prevención. Además, es importante que las matronas señalen que el consultorio es un lugar donde pueden y deben hacer preguntas sobre sexualidad y fecundidad. Siguiendo la pauta, las matronas conferirían el acceso a la misma y mayor información posible para todas las/los usuarias/os. Dado que se detectó que el tema de las ETS es tratado en forma desigual entre usuarias casadas y solteras, y entendiendo que pareja estable no siempre significa pareja única, es fundamental que la información se provea en forma igual. Esta magnitud de contenidos exige que las primeras consultas sean más largas de lo normal.

Es recomendable, además, entregar los resultados de los exámenes de ETS en forma escrita y con algunas explicaciones y recomendaciones, a fin de contribuir al conocimiento y auto-cuidado de las usuarias.

También se recomienda realizar charlas y/o folletos, con el objetivo de que todas las usuarias se mantengan constantemente informadas. Se debieran incluir aquí las modificaciones en el acceso a los distintos servicios de salud, debido a los problemas y ambigüedades que ha habido en Chile en torno a temas como la entrega gratuita de la Píldora Anticonceptiva de Emergencia y los requisitos para ser esterilizada.

Utilizar y actualizar los datos del CRF, pues las propias fichas médicas de usuarias y usuarios proveen información para mejorar el programa. Asimismo, se facilitaría la realización de estudios con la población que abandona el CRF, para conocer e intervenir en los motivos de la deserción.

Difundir los resultados de las evaluaciones. Si bien la evaluación de las usuarias respecto de la información entregada en la consulta fue negativa, el trato por parte de las matronas es bien evaluado. Mostrar a las matronas las percepciones positivas de las usuarias puede implicar una importante valorización de sí mismas y de su labor, así como una motivación para el mejoramiento de su trabajo.

Capacitar al personal de salud, tanto para que éste profundice en los contenidos tratados en la consulta, como para que atienda bajo el entendido de que los usuarios son personas con derechos. Se debiera enfatizar que todos los funcionarios sean capacitados respecto de la importancia del respeto a las y los usuarios, sin importar su clase social, etnia o edad.

Cabe señalar que las normas culturales en torno a la sexualidad y la reproducción en Chile están llenas de contradicciones. Los principios de la Iglesia Católica aparecen como los únicos valores válidos, la sexualidad es un tema tabú para algunos sectores, las vivencias de la población no dicen relación con los discursos morales, la educación sexual ha sido motivo de un fuerte debate respecto de quién debe realizarla. Todo esto ha dificultado el diálogo abierto, reduciendo la sexualidad al ámbito biológico, disociado del deseo sexual, de los valores, y de las inequidades de género. Estas normas culturales también están presentes en matronas y doctores, de modo que, a través de ellos, pueden estar influyendo en la calidad de la información que se otorga en el CRF, y en su concepción puramente instrumental, apareciendo éste como un lugar donde sólo se obtienen métodos anticonceptivos gratuitos.

En este sentido, las capacitaciones al personal de salud debieran contemplar altas dosis de reflexión y participación, con espacio para el diálogo y la discusión. Se hace necesario enfatizar en la importancia de la relación médico-paciente para generar un vínculo que permita la conversación honesta y desprejuiciada. Se trata de incorporar en la consulta los temas del comportamiento sexual, la prevención de las ETS, la infidelidad y la promoción del cuidado de la salud sexual y reproductiva, puesto que la entrega de métodos anticonceptivos no basta para que las políticas en salud sexual sean efectivas. Tanto los conocimientos sobre DSR como la toma de conciencia de las normas culturales que rigen la sexualidad, pueden resultar útiles para que el personal de salud incorpore una nueva forma de tratar el tema de la sexualidad y la fecundidad.

Enfatizar el rol del Estado en la promoción de la salud sexual, a fin de responder al compromiso adquirido en 1994 y a las demandas de salud de la población. Esto implica, primero, diseñar políticas de salud que velen por los derechos de las personas individuales antes que por los intereses colectivos, como iglesias o partidos políticos, así como evaluar periódicamente las acciones que de ella se desprenden. Segundo, invertir en la difusión del Control de Regulación de Fecundidad entre toda su población objetivo, incluyendo menores de edad y hombres. Tercero, invertir en recursos humanos en los consultorios, posibilitando consultas más largas, donde las matronas puedan seguir la pauta recomendada. Cuarto, capacitar al personal de salud para mejorar la calidad de la atención. Al ser el actor que se relaciona cara a cara con las/los usuarias/os del CRF, el personal de salud es el encargado directo de posibilitar el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos en la atención primaria, por lo que resulta fundamental detenerse en su educación y capacitación.

Notas

[1] Artículo basado en la tesis para optar al grado de Socióloga de la Universidad de Chile, año 2005, que contó con apoyo financiero del Servicio de Salud Metropolitano Sur. Socióloga, estudiante tesista del Magíster en Estudios Género y Cultura, mención Humanidades de la Universidad de Chile

[2] Los datos se recolectaron durante julio y agosto de 2005.

[3] Como se señaló, en este artículo se presentan los resultados de las dimensiones referidas al CRF, excluyéndose las percepciones, conductas y significados de la sexualidad y los roles de género de las entrevistadas. No obstante, como se verá en los resultados, los temas aquí analizados dejan entrever varios aspectos sobre las percepciones de género.

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